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年级专业班级

缓考学期

20＿＿——20＿＿学年＿＿学期

申请缓考理由：（附有关证明，因病需附医院疾病诊断证明）

年       月      日

申请缓考课程（共       科）

课程代码

课程名称

任课老师

辅导员意见：

                                                    签名（盖章）：

                                                    日期：

学工处意见：

                                                    签名（盖章）：

                                                    日期：

教务处意见：

                                                    签名（盖章）：

                                                    日期：